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26.04.2018

Kommunikation ist der neue Weg zur Patientenverfügung

Autonomie am Lebensende bekommt rechtlich, gesellschaftlich und ethisch eine immer höhere Bedeutung. Kann einer Patientenverfügung durch das neue Verfahren des Advance care planning am Ende des Lebens wirklich besser Geltung verschafft werden? Das war die Ausgangsfrage der Veranstaltung am Montagabend, zu der die Wolfsburg und der Rat für Gesundheit und Medizinethik gemeinsam eingeladen hatten.

Dr. Judith Wolf, stellvertretende Direktorin der Wolfsburg, machte schon zu Beginn der Diskussion deutlich, dass Autonomie am Lebensende zwar rechtlich, gesellschaftlich und ethisch einen immer höheren Stellenwert bekommt und damit auch Patientenverfügungen in den letzten Jahren eine immer größere Bedeutung erlangt haben. Dem entgegen zeigten aber Gespräche mit Ärzten und Pflegenden, dass die Verfügungen häufig im Ernstfall nicht zur Anwendung kämen, weil sie zu unkonkret seien, weil Bevollmächtigte mit viel Unsicherheit agierten und häufig immer noch das Selbstverständnis der Ärzte einer Therapiezieländerung im Weg stände.

Viele dieser Hindernisse sollen durch das neue Verfahren des Advance care planning aus dem Weg geräumt werden, erklärte Prof. Dr. Jürgen in der Schmitten vom Institut für Allgemeinmedizin der Universität Düsseldorf, der auch als Hausarzt tätig ist und regelmäßig Menschen berät, die ihre Behandlungswünsche vorausverfügen möchten. Er erläuterte den neuen Weg des Advance care planning, der im angloamerikanischen Raum bereits seit Beginn der 2000er Jahre im Gesundheitswesen seinen Platz gefunden hat. Im Wesentlichen gehe es um das intensive Gespräch und die intensive Auseinandersetzung sowohl des Patienten als auch der Angehörigen und Bevollmächtigen. Der Patient muss seine Grundhaltungen, Werte und Ziele reflektieren, er muss künftige hypothetische Szenarien kennen. Im Austausch mit den Angehörigen, einem ausgebildeten Gesprächsbegleiter und im Idealfall einem Arzt werden dann Behandlungswünsche formuliert.

Advance care planning ist dabei nicht ein einmaliger Akt, sondern ein dauerhafter Gesprächsprozess, der anlassbezogen oder nach einer gewissen Zeit wiederholt werden sollte. Patientenverfügungen in ihrer jetzigen Form könnten sogar, so Prof. Dr. Gunnar Duttge, Direktor der Abteilung für strafrechtliches Medzin- und Biorecht der Universität Göttingen, auch zum lebensfeindlichen Instrument werden. Die häufig aus Ankreuzformularen bestehenden Verfügungen würden Risiken bergen, das Leben zu beenden, wo Weiterleben eigentlich möglich und auch gewünscht gewesen wäre. Die vielen Unsicherheiten, die die Patientenverfügung mit sich bringe, seien an sich aber kein rechtliches Problem. Das Recht selbst setze nur einen Rahmen, der viel Raum für die Autonomie des Patienten gebe. Deshalb gehe es auch nicht in erster Linie um rechtliche Korrekturen. Die Probleme lägen aus seiner Auffassung noch vor allem in der Umsetzung. Grundsätzlich unterstrich er deshalb die Initiativen zu mehr Kommunikation, denn hier lägen die Gründe für die häufige Nichtbeachtung. Klar müsse aber auch sein, dass die Entscheidung der Indikation immer beim Arzt läge. Er beobachte einen Trend, dass vor allem Angehörige von Ärzten forderten, Therapien einzuleiten, die möglicherweise ärztlicherseits nicht mehr indiziert seien. Dies sei ein Trend, der auch das mangelnde Vertrauen in die Ärzteschaft und die Angst vor Rationierung zeige. Auch auf diese Angst müsse die Kommunikation im Vorfeld einer Patientenverfügung eingehen.

Prof. Dr. Eberhard Schockenhoff, katholischer Moraltheologe an der Universität Freiburg, unterstrich, dass die Autonomie eines Menschen nicht abhängig gemacht werden dürfe davon, ob vorher ein Gespräch stattgefunden habe. Ein Mensch könne grundsätzlich auch für sich selbst eine autonome Entscheidung treffen, die dann zu akzeptieren sei. Schockenhoff machte außerdem deutlich, dass die Bedeutung des Lebens als fundamentales Gut durch die Praxis der Patientenverfügung nicht verdunkelt werden dürfe, wies aber zugleich darauf hin, dass die Entscheidung zu einer Therapiezieländerung im Laufe einer Erkrankung nicht grundsätzlich als Verletzung diese Gutes zu betrachten sei. Er widersprach deshalb der Auffassung, dass aus christlicher Perspektive Patientenverfügungen nur in finalen Sterbesituationen zur Anwendung kommen könnten. Wichtig sei es aber, jeden Druck, der auch durch Gesprächsbegleiter entstehen könne, zu vermeiden und auch die Zuwendung zum Menschen als wichtiges ethisches Prinzip neben der Autonomie auch im gesellschaftlichen Bewusstsein zu halten.

Die Botschaft des Abends war am Ende klar: Kommunikation hilft wirksame Patientenverfügungen zu erstellen. Advance care planning ist ein möglicher gangbarer Weg. Weil er sehr aufwendig ist, wird er vor allem in Einrichtungen wie Altenheimen, Krankenhäusern und Hospizen zum Einsatz kommen können. Wirklich gute Beratungssettings darüber hinaus zu schaffen, ist ebenfalls dringend geboten. Die Notwendigkeit der eigenen Reflexion, des Gesprächs und der Information, also einer echten Auseinandersetzung bleibt aber niemandem erspart, der wirksam für den Fall der eigenen Nichteinwilligungsfähigkeit vorsorgen will. (Wo)